Clasificaciones de calidad de los planes de salud

Las calificaciones de calidad de Covered California muestran cómo se comparan los planes de salud en la ayuda que le dan a sus miembros al recibir la atención medica correcta, las experiencias y servicios reportados por dichos miembros.

Calificación de calidad para 2025

Los planes se califican con una escala de una a cinco estrellas. Para asignar la calificación por estrellas, los resultados de cada plan son comparados a aproximadamente 200 planes en todo el país; si el plan tiene una estrella significa que su calificación es de las más bajas.¹

* Las clasificaciones de calidad para los productos de planes de seguro de salud se reportan luego de sus dos primeros años con Covered California.

** No hay datos suficientes para calcular la calificación.

Cómo se mide la calidad

Covered California ha reportado las calificaciones de calidad desde el primer día. Estas calificaciones juegan un papel importante para ayudar a los californianos a obtener la mejor atención médica a precios asequibles. La mayoría de las compañías de seguro en California realizan un buen desempeño ya que ninguna cobertura de salud tiene calificación de una estrella. Los estándares de desempeño son establecidos por los planes con la mejor calificación y desempeño, en California y el país, lo que nos dice que otros planes pueden mejorar significativamente.

Covered California trabaja con las compañías de seguro de salud para mejorar los servicios y la calidad de las coberturas que ofrecen. Los esfuerzos clave incluyen asegurarse de que cada miembro esté emparejado con un médico de atención primaria; medir el desempeño para un conjunto de medidas prioritarias; alinear los requisitos del contrato con otras agencias estatales de California; identificar y eliminar las brechas en la buena atención entre poblaciones de personas que difieren por origen étnico, raza o ingresos; estamos haciendo que las compañías de salud tomen responsabilidad en la atención médica que proporcionan, que aborden las disparidades que las comunidades de color enfrentan para tener acceso a atención médica y usen la tecnología médica más novedosa disponible. 

Covered California ofrece a todos los miembros una calificación de calidad en general y calificaciones individuales de tres de los aspectos más importantes de desempeño de los planes de salud. 

Calificación de calidad en general: Una calificación de calidad en general está integrada a cada cobertura de salud al resumir todos los resultados de calidad. Para que la cobertura de salud sea calificada debe tener al menos dos de tres de los componentes para incluir la calificación recibir atención médica adecuada.

Recibir atención médica adecuada: Cada año, un grupo de miembros de cada cobertura de salud son seleccionados para revisar sus expedientes y comparar la atención médica recibida con los estándares nacionales de cuidado y tratamientos comprobados a ayudar a los pacientes. Más de 30 aspectos de calidad médica son examinados al revisar las facturas y expedientes médicos enviados por doctores y el hospital. Estas medidas de calidad incluyen temas como el desempeño y resultados de cómo el plan de salud y sus doctores ayudan al paciente a controlar la presión alta, disminuir el colesterol y obtener los medicamentos adecuados.

Experiencias de cuidado de los miembros: Las experiencias que los miembros tienen con su doctor y con la atención recibida están basados en encuestas que preguntan acerca de sus experiencias recientes cuando tienen visita al consultorio médica y reciben atención médica. Aproximadamente una de cada cinco personas que recibieron una encuesta por correo o teléfono enviaron sus respuestas. Alrededor de 250 miembros de cada plan de salud completaron sus encuestas. 

Servicios del plan para miembros: Se revisaron los expedientes médicos de un grupo seleccionado de miembros para saber si los pacientes recibieron atención innecesaria - servicios que pueden ser peligrosos y son pérdida de tiempo y dinero. La información que recibimos del cuestionario completado por el miembro es para verificar que el miembro está recibiendo la información completa y correcta por parte de la compañía de seguro de salud.

¹ “Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) calculan las calificaciones de calidad de los planes y los resultados de las encuestas a los afiliados utilizando los datos proporcionados por los planes de salud en 2024. Las calificaciones se muestran para los planes de salud para el año del plan 2025. Para obtener más información, visite el sitio web de Iniciativas de calidad del mercado de seguros médicos de CMS.